Tratamiento escolar del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH).

 

Raúl Tárraga Mínguez.

Llicenciat en psicopedagogia. Universitat de València.

Mestre de Pedagogia Terapèutica.

 

 

Resumen:

En el presente artículo se exponen las técnicas de intervención conductuales y cognitivo-conductuales más habituales para abordar el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en el contexto escolar: alabanza, refuerzo, contrato de contingencias, economía de fichas, extinción, costo de respuesta, autoinstrucciones, y autoevaluación reforzada. Finalmente se reflexiona sobre las potencialidades y beneficios de este tipo de intervenciones.

 

 

Palabras clave:

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, técnicas de modificación de conducta, estrategias cognitivo-conductuales.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Introducción.

 

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es un trastorno relativamente frecuente en nuestras escuelas (7-8% de la población escolar empleando los criterios del DSM-IV), caracterizado por 3 grupos de síntomas fundamentales: inatención, hiperactividad e impulsividad.

 

 

Estos tres grupos de síntomas convierten a los alumnos con TDAH en los perfectos candidatos para tener problemas de adaptación en la escuela, ya que el contexto escolar requiere exactamente las 3 habilidades en las que estos alumnos tienen problemas: la escuela exige atención y concentración durante períodos prolongados, exige estar sentado y relativamente quieto gran parte de la jornada escolar, y finalmente exige respetar normas de convivencia, y tener un estilo de comportamiento reflexivo opuesto a la tendencia a la impulsividad de estos alumnos.

Estos problemas de adaptación no pueden ser ignorados por la escuela, ya que representan unas necesidades educativas especiales que muy probablemente repercutirán en un bajo rendimiento escolar, por lo que los estudiantes con TDAH deben recibir la atención psicopedagógica adecuada para atenuar los síntomas del trastorno.

 

2. Atención psicopedagógica a los estudiantes con TDAH,

 

La atención psicopedagógica de los estudiantes con TDAH debe basarse en reducir los 3 síntomas principales anteriormente expuestos. A continuación se exponen algunos de los procedimientos más habituales:

 

2.1.           Técnicas de modificación de conducta.

 

Uno de los procedimientos con más arraigo y que han demostrado con mayor persistencia sus resultados positivos a corto plazo (aunque presenta una serie de limitaciones), es el empleo de técnicas de modificación de conducta. La modificación de conducta es especialmente recomendable para alumnos de educación infantil y primer ciclo de primaria, ya que en estas edades los alumnos todavía no han adquirido un desarrollo cognitivo suficiente como para aplicar técnicas de autorregulación, sino que necesitan de una ayuda o guía externa (el profesor), que les recuerde cuáles son las conductas correctas en la escuela. Estas técnicas son utilizadas cuando se quiere reforzar e incrementar la conducta realizada, son: la alabanza, el refuerzo, el contrato de contingencias y la economía de fichas; igualmente la modificación de conducta puede emplearse para reducir o eliminar conductas no deseadas, en este caso debe aplicarse: la extinción y el costo de respuesta.

 

·              La alabanza es una técnica básica que consiste en realizar un comentario o verbalización positiva acerca de la conducta del alumno. Este comentario o verbalización debe incluir dos elementos fundamentales: 1. La felicitación o la alabanza en sí, por ejemplo: “muy bien, buen trabajo, estudependo, lo has hecho fenomenal”, y 2. La descripción de la conducta positiva, por ejemplo: “lo has leído con mucha atención, has hecho la letra muy bien, estás trabajando concentrado y bien, has traído hechos los deberes”. 

La alabanza pierde un porcentaje muy alto de eficacia cuando no se describe la conducta positiva (en ese caso el alumno sabe que ha hecho algo bien, pero quizá no sepa lo que ha hecho bien), o cuando se hace referencia a una conducta negativa anterior; por ejemplo si se dice al alumno “muy bien, es la primera vez en la semana que traes los deberes”, el alumno puede entender que es suficiente con traer los deberes una vez por semana. La técnica contraria a la alabanza sería la extinción, que consiste en retirar cualquier tipo de atención ante una conducta no deseada por parte del alumno. Esta técnica es útil para reducir conductas inadecuadas que los alumnos realizan esperando una respuesta por parte del profesor.

·              El refuerzo consiste en conceder al alumno una recompensa cuando realiza una conducta adecuada. Normalmente, esta recompensa suele ser un elemento material reforzante para el alumno o un privilegio (por ejemplo borrar la pizarra, recoger 5 minutos antes, etc.). Para ser eficaces, estos privilegios deben ser motivadores para los alumnos e incluso suponer un reto o un estímulo para presentar un buen comportamiento; deben presentarse inmediatamente después de la realización de la conducta positiva (pierden eficacia progresivamente cuando se alejan de la realización de la conducta); y deben ser variados, para evitar que pierdan atractivo para los alumnos. La técnica contraria al refuerzo sería el costo de respuesta (o pérdida de privilegios), que consiste en retirar al alumno un refuerzo (por ejemplo, reducir unos minutos el patio) con el objetivo de reducir una conducta no deseada. El costo de respuesta se rige por los mismos principios de eficacia que el refuerzo.

·              El contrato de contingencias consiste en un documento escrito en el que las partes implicadas (profesor y alumno) se comprometen por un lado a realizar un comportamiento adecuado durante un tiempo determinado, y por otro lado, a ofrecer una recompensa acorde a la conducta realizada. El contrato debe ser revisado en un período de tiempo razonable, y debe tomar la forma de un verdadero documento legal, en el que ambas partes establecen un acuerdo y aceptan unos compromisos.

·              En la economía de fichas, profesor y alumno pactan por un lado las recompensas que el alumno pretende conseguir, y por otro lado las conductas que el alumno debe realizar para conseguir dichas recompensas. Posteriormente, se pacta cuántos puntos (o fichas) se consiguen con cada conducta, e igualmente cuántos puntos (o fichas) son necesarios para conseguir cada privilegio. El funcionamiento de la economía de fichas se realiza durante toda la jornada escolar, y el alumno recibe y pierde puntos en función de su comportamiento. Al finalizar el día o la semana, los puntos se canjean por las recompensas, con lo que se consigue que el alumno se proponga comportarse bien durante períodos de tiempo grandes.

 

2.2.           Técnicas cognitivo-conductuales.

 

Las técnicas cognitivo-conductuales son una combinación de los principios anteriores con estrategias de corte cognitivo. Estas estrategias suponen ir un paso más allá que las anteriores ya que no sólo se intenta eliminar o reforzar conductas, sino que además se trata de influir en el procesamiento cognitivo del alumno para que en el futuro sea él quien autorregule su comportamiento, sin necesidad de la presencia de un adulto que aplique la administración de refuerzos o retirada de los mismos. Estas técnicas son especialmente útiles para alumnos desde segundo ciclo de educación primaria, ya que han adquirido un desarrollo madurativo suficiente como para autorregular su comportamiento. Las estrategias cognitivo-conductuales más habituales son las autoinstrucciones y la autoevaluación reforzada.

 

·              El procedimiento de las autoinstrucciones consiste en enseñar al alumno a decirse a sí mismo qué es lo que tiene que hacer para afrontar una tarea. Las secuencias autoinstruccionales más habituales constan al menos de 3 estadios que corresponden con los 3 estadios básicos del procesamiento de la información por los que atravesamos cuando afrontamos una tarea cognitiva: planificación, automonitoreo, y autocomprobación. En la práctica, estas autoinstrucciones suelen plasmarse en secuencias verbales que el alumno se dice a sí mismo; por ejemplo: ¿Qué tengo que hacer? (planificación de la tarea); ¿Lo estoy haciendo bien? (automonitoreo y autosupervisión mientras se realiza la acción); y ¿Lo he hecho bien? (autocomprobación una vez finalizada la tarea).

Existen diversos programas que adaptan la secuencia autoinstruccional primitiva de Meichenbaum y Goodman (1971) a alumnos de diferentes edades; en estos programas suelen presentarse las autoinstrucciones en forma de apoyos gráficos que recuerdan al alumno cada una de las verbalizaciones que debe decirse a sí mismo. Estos apoyos gráficos se emplean hasta que el alumno finalmente interioriza las autoinstrucciones, y las incluye en su propio repertorio de estrategias cognitivas.

 

·              La autoevaluación con refuerzo es un procedimiento en el que se enseña al alumno a evaluar su conducta de acuerdo a unas pautas previamente fijadas en colaboración con el profesor. En la fase de aprendizaje de autoevaluación de la propia conducta, se pide al alumno que califique su comportamiento de acuerdo a una escala (por ejemplo muy mala, mala, buena, muy buena), y posteriormente se compara su evaluación con la de un adulto. En una fase posterior, el procedimiento suele llevarse a cabo mediante el chequeo de una serie de acciones o conductas en ciertos momentos del día. Por ejemplo, al acabar la jornada escolar, el alumno debe revisar si ha permanecido sentado cuando era necesario, si ha prestado atención a las explicaciones, si ha terminado las tareas que se le han pedido, o si ha hablado en exceso o sin solicitar turno. Una vez los alumnos han aprendido a autoevaluar correctamente sus conductas, puede dejarse que sean ellos mismos quienes se otorguen puntos en los procedimientos de economía de fichas (siempre con la supervisión del profesor), para que sean ellos mismos quienes evalúen sus conductas y quienes otorguen las recompensas o las retiradas de privilegios.

 

Ambas estrategias, autoinstrucciones y autoevaluación reforzada, suelen enseñarse mediante la misma secuencia instruccional de modelado, práctica guiada, y práctica independiente. En la primera fase de la secuencia, el modelado, el propio profesor es quien ejerce de modelo poniendo en práctica la estrategia en voz alta, de modo que el alumno observa y escucha al profesor para posteriormente imitarlo. En la segunda fase de la secuencia, la práctica guiada, es el alumno quien pone en práctica la estrategia, pero con un elevado grado de ayuda por parte del profesor, dado que todavía se está familiarizando con la estrategia, hasta que finalmente en la tercera fase de la secuencia, la práctica independiente, es el alumno quien realiza autónomamente la estrategia, y el profesor tan sólo se limita a supervisar con un nivel de protagonismo mínimo.

 

2.3.           Otras intervenciones.

 

Existen otros procedimientos de intervención en el TDAH también necesarios, pero en los que la escuela juega un papel indirecto, sin intervenir propiamente con el alumno: la formación a padres, y la remisión a especialistas en medicina.

 

·              La escuela puede realizar funciones de formación a padres de modo sistemático, mediante las escuelas de padres, o de modo más puntual, mediante las entrevistas con los especialistas en pedagogía terapéutica o con los psicopedagogos.

Esta formación debe basarse en explicar a los padres mediante ejemplos prácticos diferentes técnicas de manejo del comportamiento en casa, aplicando las estrategias conductuales y cognitivo-conductuales expuestas anteriormente a situaciones familiares; enseñando procedimientos para ayudar a sus hijos a completar las tareas escolares; o simplemente ofreciendo información sobre los síntomas y el pronóstico del trastorno.

Esta formación es crucial, dado que en muchas ocasiones los padres no tienen un conocimiento profundo del TDAH, y en ocasiones esta formación no es totalmente rigurosa, y proviene de fuentes no científicas que pueden inducir a errores.

 

·              Igualmente, muchos padres desconocen que el TDAH pudede abordarse no sólo desde una perspectiva psicopedagógica, sino también desde un punto de vista médico. Por ello, desde la escuela debe informarse a los padres que es conveniente consultar con los servicios médicos especializados (médico de cabecera y posteriormente servicio de neuropediatría), ya que en ocasiones estos servicios proponen una intervención farmacológica que en combinación con la intervención psicopedagógica puede ofrecer resultados muy positivos.

 

3.       Potencialidades de la intervención psicopedagógica en alumnos con TDAH.

 

Numerosas investigaciones han constatado en las últimas décadas los efectos beneficiosos de la intervención psicopedagógica de las intervenciones basadas en técnicas conductuales y cognitivo-conductuales en la escuela (una revisión exhaustiva de estos trabajos puede encontrarse en el trabajo elaborado por Miranda, Jarque y Tárraga, 2006). A continuación se exponen brevemente las potencialidades y aspectos más positivos de este tipo de intervenciones:

 

  1. Tanto las intervenciones conductuales como las cognitivo-conductales se han mostrado consistentemente eficaces en la mejora de la adaptación escolar en los estudiantes con TDAH. Las técnicas de modificación de conducta presentan buenos resultados a corto plazo, ya que la aplicación sistemática adecuada de contingencias tras la conducta de los alumnos produce la desaparición de conductas inadecuadas y el reforzamiento de conductas deseadas. Igualmente, las estrategias cognitivo-conductuales son positivas, ya que ayudan a los alumnos a controlar por sí mismos su propia conducta, autorregulando su comportamiento y autoevaluando si éste es o no adecuado.

 

  1. Ambos tipos de intervenciones tienen la ventaja de que a penas consumen tiempo para su correcta aplicación; tan sólo las estrategias cognitivo-conductuales requieren dedicar algunas sesiones a la enseñanza y práctica de las autoinstrucciones o de la autoevaluación. Sin embargo, una vez que el alumno ha aprendido e interiorizado estas estrategias, las aplica sistemáticamente sin a penas consumir tiempo dedicado a los contenidos curriculares, ya que estas estrategias se convierten en una rutina casi automática en la que el alumno realiza los procedimientos autónomamente, con supervisión esporádica por parte del profesor. Este modo de funcionar hace que ambos procedimientos sean “económicos” en cuanto a consumo de tiempo, ya que invertir algunas sesiones en enseñar al niño a autorregular su comportamiento requiere mucho menos tiempo que tener que interrumpir las clases continuamente para corregir la conducta del alumno.

           

      En conclusión, las técnicas de modificación de conducta y las estrategias cognitivo-conductuales son una herramienta eficaz para la mejora de la adaptación escolar de los estudiantes con TDAH, por lo que su aplicación en el aula es muy recomendable. Estas estrategias pueden iniciarse en el aula de pedagogía terapéutica, y posteriormente pueden generalizarse al resto de contextos escolares, con una adecuada coordinación de todos los implicados, ya que es importante que los alumnos perciban que las normas son claras y coherentes en todas las aulas.

 

Bibliografía.

 

APA (2002). DSM-IV-R-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson.

Meichenbaum, D., Goodman, J. (1971). Training impulsive children to talk to themselves: A measure of developing self control. Journal of abnormal psychology, 77, 115-126.

Miranda, A., Jarque, S., Tárraga, R. (2006). Interventions in school settings for students with ADHD. Exceptionality, 14, 35-52.